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注文書
送付先　：　藤井動物病院 　FAX　045-433-1932
メーカー名 犬/猫 商品名 規格・サイズ
〔ドライ（Kg）、缶、etc〕		 数量〔袋、ケース〕
         
         
         
         
         
         
※ 商品の金額以外にコレクトサービス料・送料・消費税がかかります。
なお、コレクトサービス料・送料に関しましては、販売ガイドラインを御参照ください。
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      月       日 （     ）※1週間以上、1ヶ月以内の日時をご指定ください。
配達時間

希望なし         午前中         12時〜14時         14時〜16時

16時〜18時         18時〜20時          20時〜21時

ご注文確認後、注文確認書をFAXまたは、Eメールにて送付いたします。希望方法をご指定ください。
FAX      ・      E メール
今回注文した食事療法食を与えるペットについてお知らせください。
ペットの種類 犬　・　猫 性別
名前　・　性別 ちゃん オス　・　メス
ちゃん オス　・　メス
お届けの際の注意事項や、その他ご意見・ご要望がございましたらご記入ください。
 

当院にて受注を確認次第、ご注文いただいた商品内容や金額についての確認のメールやFAXを送らせていただきます。なお、3〜4日経過しても返信メールが送られてこない場合、 お手数ですが当院までメールや電話（診察時間内）にてご確認ください。